NHIS 2026 - புதிய மருத்துவ காப்பீடு பற்றிய விவரங்கள் - முழு விவரம்

 

புதிய மருத்துவக் காப்பீட்டு திட்டம் - 2026 அரசாணை வெளியீடு..

1. மாத பிடித்தத் தொகை ₹390 ஆக உயர்வு.

2. 5 ஆண்டுகளுக்கான காப்பீட்டுத் தொகை ₹12 இலட்சமாக உயர்வு.

அரசாணை எண் 122 (NHIS 2026)

 * **தலைப்பு:** புதிய மருத்துவக் காப்பீட்டுத் திட்டம், 2026 – அரசுத் துறை ஊழியர்கள் மற்றும் அவர்தம் தகுதியுள்ள குடும்ப உறுப்பினர்களுக்கு சென்னை, யுனைடெட் இந்தியா இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்தின் மூலம் மருத்துவ உதவி வழங்குதல் – செயல்படுத்துதல் – ஆணைகள் வெளியிடப்படுகின்றன.

 * **நாள்:** 24 ஜூன் 2026 (பராபவ, ஆனி-10, திருவள்ளுவர் ஆண்டு-2057).

### **முக்கிய ஆணைகள்**

 1. **திட்டக் காலம்:** இத்திட்டம் **01-07-2026 முதல் 30-06-2031** வரையிலான 5 ஆண்டுகள் கொண்ட ஒரு தொகுப்புக் காலத்திற்கு (Block Period) செயல்படுத்தப்படும்.

 2. **அடிப்படை மருத்துவ வரம்பு:** அனுமதிக்கப்பட்ட சிகிச்சைகள்/அறுவை சிகிச்சைகளுக்கு பட்டியலிடப்பட்ட மருத்துவமனைகளில் ரொக்கமில்லா (Cashless) வசதியாக **ரூ. 7.50 லட்சம்** வரை காப்பீடு வழங்கப்படும்.

 3. **குறிப்பிட்ட நோய்களுக்கான வரம்பு:** அரசாணையின் இணைப்பு I-A இல் உள்ள 'குறிப்பிட்ட நோய்களுக்கு' (Specified Illnesses) இந்த வரம்பு **ரூ. 12.00 லட்சம்** வரை உயர்த்தப்படும்.

 4. **பட்டியலில் இல்லாத மருத்துவமனைகள் (Non-Network Hospitals):** அவசரமில்லாத சாதாரண சூழ்நிலைகளில் பட்டியலிடப்படாத மருத்துவமனைகளில் சிகிச்சை பெற்றால், அது மருத்துவத் தொகை மறுபகிர்வு (Reimbursement) அடிப்படையில் வழங்கப்படும். எனினும், இந்தத் தொகை அங்கீகரிக்கப்பட்ட தொகுப்புக் கட்டணத்தில் **60% ஆகக் குறைக்கப்படும்**.

 5. **சந்தாத் தொகை மற்றும் தொகுப்பு நிதி:**

   * அரசு ஊழியர்களின் மாதாந்திரச் சந்தா: **ரூ. 375/-**

   * தீவிர/அரிய நோய்களுக்கான பிரத்யேகத் தொகுப்பு நிதி (Corpus Fund) சந்தா: **ரூ. 15/-**

   * **மொத்த மாதாந்திரப் பிடித்தம்: ரூ. 390/-**

 6. **அதிகபட்ச பலன் (தொகுப்பு நிதியுடன் சேர்த்து):** அரிய மற்றும் விதிவிலக்கான தீவிர நோய் பாதிப்புகளுக்குத் தொகுப்பு நிதியின் மூலம் கூடுதலாக ரூ. 15 லட்சம் வரை வழங்கப்படும். இதன் மூலம் ஒரு குடும்பத்திற்கான ஒட்டுமொத்த காப்பீட்டு வரம்பு 5 ஆண்டுகளில் **ரூ. 27.00 லட்சம்** வரை உயரும்.

 7. **திட்ட விரிவாக்கம்:** இத்திட்டம் பொதுத்துறை நிறுவனங்கள் (PSUs), சட்டப்பூர்வ வாரியங்கள், உள்ளாட்சி அமைப்புகள் மற்றும் மாநில அரசுப் பல்கலைக்கழகங்களுக்கும் விரிவுபடுத்தப்படும்.

### **1. தகுதிவாய்ந்த குடும்ப உறுப்பினர்களின் வரையறை*

காப்பீட்டுப் பலன்களைப் பெற ஊழியரின் கீழ் பின்வரும் குடும்ப உறுப்பினர்கள் தகுதி பெறுவர்:

 * ஊழியரின் சட்டப்பூர்வ கணவன் அல்லது மனைவி.

 * ஊழியரைச் சார்ந்திருக்கும் மற்றும் வேலைவாய்ப்பற்ற, உயர்கல்வி பயிலும் பிள்ளைகள்.

 * ஊழியரைச் சார்ந்திருக்கும் திருமணமாகாத / கைவிடப்பட்ட / விதவை / சட்டப்பூர்வமாக விவாகரத்து பெற்ற மகள்கள்.

 * **ரொக்கமில்லா சேவை (Cashless Service):** காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் அங்கீகரிக்கப்பட்ட மருத்துவமனைகளில், தகுதியான சிகிச்சைகளுக்குப் பயனாளிகள் எவ்வித முன்பணமும் செலுத்தத் தேவையில்லை. காப்பீட்டில் வராத இதர கட்டணங்களை (Non-Admissible Expenses) மட்டுமே பயனாளி நேரடியாக மருத்துவமனைக்குச் செலுத்த வேண்டும்.

 * **அரசு ஊழியர்:** வழக்கமான காலமுறை ஊதியத்தில் (Regular time scale of pay) பணிபுரியும் கற்பித்தல் மற்றும் கற்பித்தல் அல்லாத பணியாளர்கள் உட்பட அனைத்து அரசு ஊழியர்கள்.

 * **மருத்துவமனை (Hospital):** உள்நோயாளி (In-patient) மற்றும் பகல்நேரப் பராமரிப்புச் (Day Care) சிகிச்சைகளுக்காக முறையாகப் பதிவு செய்யப்பட்டு, தகுதிவாய்ந்த வசதிகளைக் கொண்ட நிறுவனம்.

 * கணவன், மனைவி இருவருமே அரசு ஊழியர்களாக இருக்கும் பட்சத்தில், அவர்கள் இத்திட்டத்தின் கீழ் தங்களின் விருப்பத் தெரிவை (Option) திட்டம் தொடங்கிய 15 நாட்களுக்குள் சமர்ப்பிக்க வேண்டும்.

 * பயனாளி அல்லது அவரது சட்டப்பூர்வ வாரிசுகள் குறைதீர்க்கும் குழுவிடம் (Grievance Committee) முறையிடுவதன் மூலம், தகுதியான நேர்வுகளில் உச்சவரம்பு நிபந்தனைகளுக்கு உட்பட்டு தங்களின் உரிமைகளைப் பெறலாம்.

### **4. மருத்துவமனைகளின் பொறுப்புகள் மற்றும் ரொக்கமில்லா அனுமதி*

 * பட்டியலிடப்பட்ட காப்பீட்டு மருத்துவமனைகள், தகுதி அட்டை (Eligibility Card/IFHRMS ID) வைத்துள்ள பயனாளிகளை முறையாக அடையாளம் கண்டு பதிவு செய்ய வேண்டும்.

 * சிகிச்சையின் முடிவில் இறுதி ஒப்புதல் படிவத்தில் (Final Authorization) பயனாளி அல்லது அவரது குடும்ப உறுப்பினரின் கையொப்பத்தை மருத்துவமனை பெற வேண்டும்.

 * இத்திட்டத்தின் கீழ் பட்டியலிடப்படாத சிகிச்சைகளுக்கு (Unapproved Treatments) ரொக்கமில்லா காப்பீட்டுத் திட்டத்தின் கீழ் எந்த ஒரு கோரிக்கையையும் (Claim) சமர்ப்பிக்க இயலாது.

### **5. மருத்துவக் கோரிக்கை மற்றும் குறைதீர்ப்பு வழிமுறைகள்*

மறுபகிர்வு (Reimbursement) கோரப்படும் போது சமர்ப்பிக்க வேண்டிய அசல் ஆவணங்கள்:

 * IFHRMS அடையாள அட்டை நகல்.

 * அசல் மருத்துவமனை விடுவிப்புச் சுருக்கம் (Original Discharge Summary).

 * அசல் மருத்துவமனை இறுதிக் கட்டணப் பட்டியல் (Original Hospital Final Bill).

 * பணம் செலுத்தியதற்கான எண்கள் இடப்பட்ட அசல் ரசீதுகள்.

 * **மறுப்பு கடிதம் (Denial Letter):** காப்பீட்டுக் கோரிக்கை நிராகரிக்கப்படும் பட்சத்தில், அதற்கான தெளிவான காரணத்தைக் குறிப்பிட்டு காப்பீட்டு நிறுவனம் கடிதம் வழங்க வேண்டும்.

### **6. திட்ட மேலாண்மை மற்றும் அபராதம்*

 * இத்திட்டம் கருவூலம் மற்றும் கணக்குத் துறை ஆணையர்/இயக்குநரால் கண்காணிக்கப்பட்டுச் செயல்படுத்தப்படும்.

 * திட்டத்தின் முன்னேற்ற அறிக்கைகள் தொடர்ந்து தலைமை அலுவலகத்திற்கு அனுப்பப்பட வேண்டும்.

 * ஊழியர்கள் மற்றும் மருத்துவமனைகளின் குறைகளைக் களைய சென்னை நந்தனத்தில் உள்ள கருவூல ஆணையரகத்தில் பிரத்யேகக் குறைதீர்ப்பு மையம் செயல்படும்.

 * விதிகளை மீறும் மருத்துவமனைகள் அல்லது காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கு எதிராகப் பொருந்தக்கூடிய அபராதங்கள் (Penalty) விதிக்கப்படும்.

### **7. கட்டணக் கணக்கீட்டு கையேடு - மருத்துவக் குறியீடுகள்*

*(இணைப்பு I மற்றும் I-A இன் கீழ் விகிதங்களைக் கணக்கிடுவதற்கான சுருக்கமான கையேடு)*

 * **நோக்கம்:** வெவ்வேறு மருத்துவப் பிரிவுகளுக்கான தொகுப்புக் கட்டணங்களை (Package Rates) துல்லியமாகத் தீர்மானித்தல்.

 * **எலும்பியல் (Orthopedics):** எலும்பு முறிவு சரிசெய்தல், மூட்டு மாற்று அறுவை சிகிச்சை போன்ற சிகிச்சைகளில் உள்வைப்புகள் (Implants) முக்கியப் பங்கு வகிப்பதால், தொகுப்புக் கட்டணத்துடன் உள்வைப்புகளுக்கான செலவும் சேர்த்து கணக்கிடப்படும்.

 * **கண்காணிப்பு அளவுகோல்கள்:** நரம்பு வழி நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் (IV Antibiotics), ஆய்வக/ஸ்கேன் பரிசோதனை முடிவுகள், மற்றும் மருத்துவர்களின் தினசரிப் பதிவுகளின் (Consultant progress notes) அடிப்படையில் உள்நோயாளிக்கான செலவுகள் மற்றும் கூடுதல் அமர்வுகள் (டயாலிசிஸ் போன்றவை) கணக்கிடப்படும்.

 

 * **இணைப்பு I மற்றும் இணைப்பு I-A (Annexure I & Annexure IA):**

   * இந்த இணைப்புகள் (அங்கீகரிக்கப்பட்ட சிகிச்சைகள் மற்றும் குறிப்பிட்ட நோய்களின் பட்டியல்கள்) புதிய மருத்துவக் காப்பீட்டுத் திட்டத்தின் (NHIS) பிரத்யேக இணையதளத்தில் (Portal) தனியாக வெளியிடப்படும்.

 * **1. நோக்கம் (Objective):**

   * இத்திட்டத்தின் கீழ் பட்டியலிடப்பட்டுள்ள மருத்துவமனைகளில் வழங்கப்படும் பல்வேறு சிகிச்சைகள் மற்றும் அறுவை சிகிச்சைகளுக்கான தொகுப்புக் கட்டணங்களை (Package Rates) துல்லியமாகவும், முறையான தர்க்க அடிப்படையிலும் (Logic Based) கணக்கிடுவதே இக்கையேட்டின் முக்கிய நோக்கமாகும்.

 சிறப்புப் பிரிவு வாரியான கணக்கீட்டு தர்க்கம் (Specialty-wise Calculation Logic)**

 * **5. சிறப்புப் பிரிவு வாரியான கணக்கீட்டு தர்க்கம் (Specialty-wise Calculation Logic):**

   * **5.1 எலும்பியல் (Orthopedics):**

     * **உதாரணங்கள்:** எலும்பு முறிவு சரிசெய்தல் (Fracture fixation), மூட்டு மாற்று அறுவை சிகிச்சைகள் (Joint replacement).

     * **கணக்கீட்டு முறை:** எலும்பியல் அறுவை சிகிச்சைகளில் உடலில் பொருத்தப்படும் செயற்கை உறுப்புகள் அல்லது உள்வைப்புகள் (Implants) முக்கிய செலவினக் கூறுகளாக (Major cost components) உள்ளன. எனவே, இதற்கான இறுதித் தொகை என்பது **அடிப்படை தொகுப்புக் கட்டணம் + உள்வைப்புகளுக்கான செலவு (Package Rate + Implant Cost)** என்ற அடிப்படையில் கணக்கிடப்படும்.

 மருத்துவக் கண்காணிப்பு மற்றும் கூடுதல் அமர்வுகள் (Clinical Monitoring & Additional Sessions)**

 * **அனுமதிப்பதற்கான மருத்துவ அளவுகோல்கள் (Clinical Criteria):**

   * உள்நோயாளி சிகிச்சையின் நீட்டிப்பு மற்றும் கட்டண அனுமதி ஆகியவை பின்வரும் காரணிகளை அடிப்படையாகக் கொண்டு தீர்மானிக்கப்படும்:

     * தொடர்ந்து நரம்பு வழி நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பி மருந்துகள் வழங்குதல் (Ongoing IV antibiotics) அல்லது தீவிர மருத்துவக் கண்காணிப்பின் தேவை (Monitoring requirement).

     * ஆய்வகப் பரிசோதனைகள் (Laboratory findings) மற்றும் ஸ்கேன்/எக்ஸ்ரே போன்ற இமேஜிங் பரிசோதனை முடிவுகள் (Imaging findings).

     * சிகிச்சை அளிக்கும் முதன்மை மருத்துவர் அல்லது ஆலோசகரின் தினசரி முன்னேற்றக் குறிப்புகள் (Consultant progress notes).

 * **கூடுதல் அமர்வுகள் (Additional Sessions):**

   * நோயாளியின் தீவிரத் தன்மையைக் கருத்தில் கொண்டு தேவைப்படும் கூடுதல் மருத்துவ அமர்வுகள்:

     * **உதாரணம்:** சிறுநீரகச் சுத்திகரிப்பு (Dialysis) போன்ற தொடர் சிகிச்சைகளுக்கான கூடுதல் அமர்வுகள் இந்தத் தர்க்க நெறிமுறைகளின் அடிப்படையில் கணக்கிடப்பட்டு அனுமதிக்கப்படும்.

3. 01.07.2026 முதல் நடைமுறைக்கு வருகிறது.

4. திருமணமான அரசு ஊழியர்களின் பெற்றோரை காப்பீட்டுத் திட்டத்தில் சேர்க்க இயலாது..